- Татьяна Михайловна, еще со времен глубокой древности ум человека занимали вопросы: что такое сон, чем он вызван, почему мы испытываем в нем непреодолимую потребность или, напротив, страдаем от бессонницы? А какова первопричина расстройства сна в нежном возрасте - у детей и подростков?
- Благотворное влияние сна на организм бесспорно. Доказано, что сон является активным процессом, который осуществляют специфические структуры мозга и химические вещества (нейромедиаторы, нейропептиды). Биологическое значение сна заключается в восстановлении энергии и работоспособности мозга и всего организма, что способствует гармоничному физическому развитию. Особенно ценно, что во сне происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информации и включение ее в механизмы памяти. Наряду с этим стабилизируется эмоциональная сфера, что позволяет рассматривать сон как важный механизм психологической защиты человека. Поэтому нарушение сна у ребенка нередко влияет на его когнитивные (умственные), психические и эмоциональные функции.
В детском возрасте, когда еще не завершилось формирование режима сон-бодрствование, структура сна недостаточно стабильна, и определяется степенью зрелости внутренних механизмов регуляции сна. Потому любые патологические факторы могут спровоцировать сбой этих «внутренних часов» и вызвать возникновение необычных феноменов сна у детей. Периоды бодрствования в ночное время, также зависят от степени зрелости этих «внутренних часов». Из провоцирующих факторов, вызывающих появление этих расстройств, следует отметить избыточную зрительную и эмоциональную активацию в дневное и вечернее время, действие стресса, лихорадку, соматические заболевания, сопутствующие расстройства поведения у ребенка. Особую роль в созревании «детских часиков» играет генетическая предрасположенность. С одной стороны, в большинстве случаев, причины расстройств сна у детей не являются проявлением серьезных заболеваний. Ребенок в школе и на дополнительных занятиях, будь то художественная и музыкальная школа, или спортивные секции, сталкивается с избыточным психоэмоциональным напряжением, с необходимостью принимать решения, которые он прежде не принимал. В результате нарушений режима сна и бодрствования, по причине поздних засыпаний и ранних пробуждений, и постоянной нехватки сна происходит нарастание эмоциональных проблем, которые в свою очередь усиливают нарушение сна. Формируется порочный круг: нарушение сна – психоэмоциональные расстройства – нарушение сна. С другой стороны, специфические расстройства сна, такие как ночные кошмары и страхи, снохождение, синдром беспокойных ног, бруксизм, синдром апноэ во сне и многие другие нельзя объяснить только повышенными нагрузками и эмоциональным напряжением. Подобные нарушения, а также любые проблемы при засыпании и поддержании сна, продолжающиеся более двух-трех недель, являются показанием для врачебной консультации.
-Назовите, пожалуйста, наиболее распространенные расстройства сна у детей?
-К типичным расстройствам сна у детей относятся нарушение засыпания, периодические ночные пробуждения, трудности с утренним пробуждением, гиперсомния (излишняя длительность ночного сна и дневная сонливость). Наблюдения за расстройствами сна у детей показывают, что инсомния (трудности с засыпанием, недостаточная продолжительность или неудовлетворенность качеством сна) встречается гораздо чаще (75 процентов), чем гиперсомния (10 процентов). Инсомния зачастую связана с психомоторным возбуждением, чрезмерным волнением и соматическими жалобами, тогда как гиперсомния более характерна для детей с задержкой психомоторного развития, быстрой утомляемостью, сниженным аппетитом, ощущением безнадежности и беспомощности.
Стоит отметить, что более чем у 90 процентов детей с тревожными расстройствами выявляются один или более видов нарушений сна. Чаще всего их беспокоят ночные кошмары, многократное пробуждение по ночам, активное сопротивление сну, отказ засыпать в одиночку и трудности с засыпанием. Причем, у детей младшей возрастной группы симптомы тревоги проявляются в виде ночных страхов – главным образом как следствие чего-то устрашающего, увиденного по телевизору. В недавних исследованиях показано наличие психологической связи между уровнем тревоги и расстройствами сна, когда оба фактора взаимно усугубляют друг друга. Некоторые данные свидетельствуют о том, что постоянные нарушения сна в детстве ассоциируются с развитием тревоги и тревожными расстройствами в подростковом и старшем возрасте.
Что касается нарушений сна у детей с расстройством аутистического спектра (РАС), то они обусловлены, прежде всего, пониженной выработкой у них мелатонина в ночное время суток. Дополнительными причинами расстройств сна могут быть повышенная чувствительность к внешним факторам, нарушение саморегуляции, сопутствующие гастро- и неврологические заболевания, а также побочные проявления медикаментов, связанных с данными патологиями. Наиболее распространенными расстройствами сна при этом являются нарушение засыпания, частые ночные и ранние утренние пробуждения, сокращенная длительность сна, нарушения режима сна и даже ночные страхи и кошмары. Дети младшего возраста в таких случаях нередко сопротивляются засыпанию, их сон носит тревожный характер, по ночам они просыпаются от кошмаров, в то время как у старших детей наблюдаются позднее засыпание, уменьшение продолжительности сна и дневная сонливость. Дети с РАС более подвержены влиянию на качество сна телевидения и компьютерных игр, нежели их здоровые сверстники.
Все это лишний раз говорит о необходимости соблюдения гигиены сна. Поэтому в этих случаях с успехом применяются некоторые методики поведенческой терапии, способствующие созданию ритуала засыпания, а также самоуспокоению с помощью установления четких правил засыпания.
-А если ребенок гиперактивен, то все эти симптомы у него проявляются еще ярче?
-По сравнению со здоровыми детьми у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) значительно чаще наблюдаются сопротивление засыпанию, трудности с засыпанием и утренним пробуждением, многочисленные ночные подъемы, нарушения дыхания во сне и дневная сонливость. Таким образом, нарушения сна являются стрессом как для самого ребенка, так и для его семьи и могут привести к усугублению симптомов СДВГ, а расстройства сна могут еще более воздействовать на настроение, внимание и поведение ребенка. Но в процессе лечения нарушений сна у таких детей можно уменьшить основные симптомы заболевания: нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность.
-Татьяна Михайловна, а какие нарушения сна встречаются чаще всего в детском возрасте?
-Подчеркну, что среди наиболее распространенных феноменов нарушений детского сна, по типу расстройств пробуждения, по-прежнему, считаются парасомнии. К ним относятся ночные страхи, снохождение, спутанность при пробуждении (сонное опьянение), сноговорение, бруксизм, вздрагивание во сне. Для подтверждения диагноза необходимо проведение комплекса обследований, в том числе и ЭЭГ- полисомнографического исследования, что позволит выявить причину или исключить эпилептическую природу приступа. Нужно отметить, что парасомнии не оказывают разрушительного воздействия на психику ребенка и не являются фактором риска развития психической патологии, однако могут вызвать утомляемость, сонливость…
-А как родителям сориентироваться в том случае, если ребенок плохо спит - является ли это проблемой или это преходящее состояние?
-Преходящие эпизоды нарушения сна вполне могут иметь место. Но мы должны быть твердо уверены в том, что за этим не стоит ничего более серьезного - ни со стороны нервной системы, ни со стороны других систем и органов. Ребенка могут беспокоить колики и вздутие живота, он может испытывать жажду, ему может быть просто жарко, у него был активный и эмоциональный вечер. Но это кратковременные ситуативно-обусловленные эпизоды, которые исчезают при устранении провоцирующего фактора и не сказываются на общем самочувствии ребенка в период бодрствования..
- В таком случае, существуют ли нормы сна для детей?
- Прежде всего, я хотела бы отметить, что существуют ориентировочные суточные нормы сна в зависимости от возраста, но продолжительность дневного и ночного сна, а также частота дневного сна у каждого ребенка индивидуальна!
У человека можно выделить три периода формирования цикла сон-бодрствование. Первый из них соответствует первым четырем месяцам жизни, когда малыш проводит во сне 17—20 часов. Второй период—полифазический сон, в процессе которого ребенок, помимо длительного ночного сна, спит еще и днем. Так, младенец в возрасте 5—9 мес. спит ночью и три раза днем – всего около 15-16 часов. С 10 месяцев до 3 лет общая продолжительность сна составляет 13 часов. Из них днем с 10 месяцев до 11/2 лет — ребенок спит 2 раза, а после 11/2 лет и до 4—5 лет — 1 раз. Третий период наступает после 5-6 лет, когда устанавливается монофазический тип сна - в ночное время. Продолжительность ночного сна у детей дошкольного и младшего школьного возраста достигает 10-11часов с 9-10 часов вечера и до 7 - 8 часов утра. Поэтому не стоит волноваться, если ребенок не соответствует «стандартам сна» и спит меньше, но при этом здоров, бодр и активен в течение дня, любознателен и хорошо усваивает информацию. Даже если дневной сон малыша длится не более 45 мин, это не повод для беспокойства. Конечно, речь идет о незначительных отклонениях от возрастных норм.
- Сколько раз младенец может проснуться ночью и является ли это нормой?
- Существуют весьма размытые «нормы» частоты пробуждений малышей первого года жизни в период ночного сна. Практически все просыпаются хотя бы один раз. Это заложено природой: подать сигнал и понять, не пропала ли мама? Своеобразное «пингование» материнского присутствия. 24-25% младенцев просыпается 2 раза за ночь. 21-23% - 3 и более раз за ночь. После года и до двух лет дети в среднем просыпаются 1-2 раза.
-В народе распространена привычка отсыпаться в выходные дни и, к сожалению, родители потакают в этом своим детям, которые также как и взрослые пытаются наверстать упущенный сон в течение недели. Не кажется ли Вам такая практика порочной?
- Компенсировать нехватку сна в выходные дни в принципе невозможно. Лишний час сна в выходные приносит больше вреда, чем пользы. Может спровоцировать приступ головной боли, слабости. Происходит изменение работы внутренних биологических часов ребенка, что приводит к еще большим проблемам, связанным с его засыпанием и пробуждением. Отоспаться на несколько дней вперед, как и наесться не получится!
-И какие же существуют клинические рекомендации по лечению наиболее распространенной патологии сна?
-В лечении выделяют два компонента: поведенческую терапию и лекарственное воздействие. Прежде всего, необходимо решить вопрос гигиены сна, обеспечив ребенку все необходимые условия для полноценного отдыха. Так, в спальне должно быть темно, комфортно, не жарко и спокойно. Допустимо неяркое рассеянное освещение теплого (желтого) спектра. Необходимо формировать у малышей положительное отношение ко сну, как к чему-то интересному. Немаловажным является создание стабильного и привычного ритуала засыпания. Предупреждайте ребенка, что ему через некоторое время придется прервать игру и идти спать. Перед сном укладывайте спать его любимее игрушки и книжки. Универсальным правилом для лечения является поддержание постоянного графика отхода ко сну и подъема. Ребенок должен ложиться в постель и вставать в одно и то же время. Длительность ночного сна должна приближаться к стандарту возрастных норм. Родители не должны допускать чрезмерной активности и эмоциональных игр ребенка, а также его пребывание возле экрана телевизора либо компьютера непосредственно перед сном. Во второй половине дня следует избегать употребления шоколада, какао, колы, кофе и других стимулирующих продуктов. Нельзя угрожать и наказывать сном «если будешь шалить – уложу спать»!
-Насколько отличается поведенческая терапия у детей с различными типами расстройств? Какие рекомендации Вы даете родителям?
- Терапия у детей с тревожными расстройствами заключается в уменьшении тревоги перед сном посредством постепенного мышечного расслабления и дыхательных упражнений, психотерапия, направленная на положительный эмоциональный настрой, парадоксальная установка (ребенка просят не засыпать).
При расстройствах аутистического спектра терапия более обширна. При проблеме с переходом в режим сна бывает достаточно нарисовать график перехода ко сну, содержащий визуальные подсказки для ребенка, а также избегать перед сном сильных раздражителей, в частности экранной нагрузки (телевизор, компьютер, планшет и др.)
Гораздо сложнее с ребенком, который сопротивляется сну. И в этом случае родителям следует проявить особую настойчивость и бескомпромиссность. Правилом может стать стандартный отбой, при котором родителем игнорируются все возможные нарушения режима, когда, например, родитель укладывает ребенка в кровать и не общается с ним до утра.
Что касается постепенного отбоя, то он предполагает определение четкого временного промежутка, по истечении которого ребенка укладывают в кровать, независимо от того, будет ли он продолжать сопротивляться сну, например, плакать. Тем не менее, общение родителя и ребенка при этом должно быть сведено к минимуму.
Существующая методика фединга засыпания (постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов) заключается в том, что вначале следует определить, в котором часу укладывать ребенка с расчетом того, чтобы он уснул в течение 15 минут. Как только ребенок перестает сопротивляться этому времени укладывания, необходимо постепенно переносить отбой на более раннее время, пока результат не будет достигнут. Кроме того, рекомендуется будить ребенка каждое утро в одно и то же время, не нарушая заведенного графика.
Если же ребенок не засыпает в течение определенного промежутка времени, то необходимо продлить время его бодрствования до 30 минут, чтобы его желание спать усилилось. После этого ребенок возвращается в кровать. При этом процедура повторяется до тех пор, пока ребенок не заснет. Как только определенное время засыпания будет успешно достигнуто, следует постепенно переносить отбой на более раннее время. Этот метод называется методикой фединга с дополнительным временем. Довольно эффективным, к тому же, по силе воздействия является и метод с использованием раздражителей – с постепенным уходом родителя из комнаты ребенка.
-А в чем заключается терапия сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности ?
-Еще до начала специфической терапии нарушений сна у таких детей необходимо нормализовать режим и соблюдать гигиену сна. Терапией, так называемой первой линии, должны стать поведенческие методики, адаптированные для детей с этим заболеванием - больше предостережений, пошаговые инструкции для родителей, графические изображении. В том случае, если поведенческая терапия не приносит должного эффекта, возможно применение препаратов для улучшения засыпания и дневных корректоров.
При расстройствах циркадных ритмов используют терапию ярким светом, хронотерапию (ежедневное изменение времени сна и пробуждения до тех пор, пока не будет достигнут нормальный режим сна), а также лекарственные препараты.
-Нередко неврологи сталкиваются в своей практике с ночными страхами и снохождением? Чем можно помочь ребенку в подобных случаях?
-Если приступы ночных страхов беспокоят ребёнка чересчур часто, то следует обязательно обратиться к врачу. При этом более, чем в половине настораживающих случаев, никакой медикаментозной коррекции не требуется вовсе.
Панацеи от этих проблем не существует, но и считать их опасными нарушениями не стоит, поскольку в большинстве своем они исчезают самостоятельно в подростковом возрасте. Задача родителей, чьи дети страдают от ночных страхов - обеспечить ребёнку спокойный сон, позаботиться о тишине в доме, установить ночник в спальне у ребенка и оставлять дверь в спальню открытой, если малыш испытывает страх перед темнотой и одиночеством. Родители должны, прежде всего, обеспечить уверенность в безопасности и родительской защите. Всегда и сразу подходит к малышу, когда он плачет во сне, постарайтесь его успокоить и утешить. Иногда справиться с ночными страхами помогает внеплановое пробуждение малыша до ожидаемого эпизода просыпания. Можно предложить ребенку старше 4 лет попробовать управлять своими страшными снами. И нельзя забывать о том, что главной опасностью для ребенка является возможность самотравматизации, а потому столь важным является обеспечение безопасного окружения сна. Но чего бы ни боялся ваш малыш, задача родителей - вселить в него уверенность в том, что к нему всегда придут на помощь.
-Насколько высок процент успеха в лечении заболеваний, связанных с нарушениями сна?
- Поведенческая терапия в значительной степени зависит от активности, обязательности и настойчивости родителей маленького пациента. У более чем 80% детей достигнуто клинически значимое улучшение и устойчивая эффективность. В некоторых случаях возникает необходимость медикаментозного лечения. Используются специфические препараты, а также корректоры, оказывающие противотревожное и стресс – ограничивающее действие, способствующие улучшению метаболических процессов. Выбор и дозировки препаратов определяет врач-невролог.
К сожалению, родители не всегда следуют рекомендациям врача, а то и вовсе не обращаются к специалисту за помощью, надеясь на то, что болезнь пройдет сама по себе. И это серьезная ошибка, за которую они могут заплатить здоровьем своих детей. Бессонница впоследствии значительно повышает риск развития сахарного диабета, гипертонии, болезней сердца и ожирения. Кроме того, она вызывает и усиливает головную боль, депрессию и тревожность, снижает умственную активность, нарушает внимание. Потому столь важно своевременно обратиться к врачу, чтобы подобрать подходящее лечение. Чем дольше родители не решают проблему с расстройством сна у ребенка, тем сложнее будет устранить ее в дальнейшем. Так что, только правильная организация сна и адекватный подбор лекарственной терапии, назначенные неврологом, позволяют разрешить проблему с обязательным излечением.
-Огромное спасибо, Татьяна Михайловна, за столь полезную информацию для родителей.
